Договор на оказание платных медицинских услуг № ______
г. Братск |
«____»_____________ 202___г. |
ОГАУЗ «Братская стоматологическая поликлиника № 3», именуемая в дальнейшем "Исполнитель", в лице главного врача ___________________________________________________, действующего на основании прав и полномочий, предусмотренных Уставом учреждения, с одной стороны, и
______________________________________________________________ (ф.и.о. заказчика), именуемый в дальнейшем "Потребитель", с другой стороны, а вместе именуемые "Стороны", заключили настоящий договор об оказании платных медицинских услуг по желанию пациента о нижеследующем:
- Предмет договора
1.1. По настоящему договору Исполнитель, действуя с добровольного согласия Потребителя (законного представителя Потребителя), обязуется оказать ему медицинские услуги в соответствии с медицинскими показаниями и требованиями, установленными законодательством об охране здоровья, с учетом порядков и стандартов медицинской помощи, а также клинических рекомендаций, а Потребитель обязуется оплатить оказанные услуги в размере, порядке и сроки, установленные настоящим договором.
1.2. Исполнитель оказывает медицинские услуги в соответствии с лицензией на осуществление медицинской деятельности № ЛО41-01108-38/00323657 от 03.02.2017, выданной министерством здравоохранения Иркутской области (г. Иркутск, ул. К.Маркса, 29, тел. 83952-26-51-87).
1.3. Перечень платных медицинских услуг, предоставляемых по настоящему договору, является неотъемлемой частью настоящего договора (Приложение № 1).
1.4. В случае, если при предоставлении платных медицинских услуг потребуется предоставление дополнительных медицинских услуг по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни Потребителя при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний, такие медицинские услуги оказываются без взимания платы в соответствии с Федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
1.5. Дата и срок оказания медицинских услуг с ________________ по __________________
1.6. Исполнитель после оказания медицинских услуг по требованию Потребителя выдает медицинские документы (копии медицинских документов, выписки из медицинских документов), отражающие состояние его здоровья.
- Права и обязанности сторон
2.1. Исполнитель обязуется:
2.1.1. Оказать Потребителю платные медицинские услуги в соответствии с Перечнем оказываемых пациенту платных медицинских услуг, качество которых должно соответствовать требованиям, предъявляемым к услугам соответствующего вида.
2.1.2. Оказывать медицинские услуги в полном объеме в соответствии с настоящим договором после внесения Потребителем денежных средств в порядке, определенном разделом 3 настоящего договора, и предоставления документов, подтверждающих оплату; с соблюдением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации.
2.1.3. В случае если при предоставлении платных медицинских услуг требуется предоставление на возмездной основе дополнительных медицинских услуг, не предусмотренных договором, Исполнитель обязан предупредить об этом Потребителя. Без согласия Потребителя Исполнитель не вправе предоставлять дополнительные медицинские услуги на возмездной основе.
2.1.4. По требованию Потребителя предоставить ему в доступной форме информацию о платных медицинских услугах, содержащую следующие сведения:
- порядок оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, применяемые при предоставлении платных медицинских услуг;
-информацию о конкретном работнике, предоставляющем соответствующую платную медицинскую услугу (его профессиональном образовании и квалификации);
- информацию о методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, возможных видах медицинского вмешательства, их последствиях и ожидаемых результатах оказания медицинской помощи;
- другие сведения, относящиеся к предмету настоящего договора, в том числе размещенные на информационных стендах в здании поликлиники и на сайте www.sp3-bratsk.ru.
2.1.5. Исполнитель предоставляет Потребителю по его требованию и в доступной для него форме информацию:
- о состоянии его здоровья, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства, ожидаемых результатах лечения;
- об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, в том числе о сроках их годности (гарантийных сроках), показаниях (противопоказаниях) к применению.
2.1.6. Обеспечить участие высококвалифицированного медицинского персонала, имеющего сертификат специалиста, для предоставления услуг по настоящему договору.
2.1.7. Вести всю необходимую медицинскую документацию в установленном действующим законодательством порядке.
2.1.8. Вести учет видов, объемов, стоимости оказанных Потребителю услуг, а также денежных средств, поступивших от Потребителя.
2.1.9. Немедленно извещать Потребителя о невозможности оказания необходимой медицинской помощи по настоящему договору либо о возникших обстоятельствах, которые могут привести к сокращению оказания медицинских услуг, что оформляется соглашением, являющимся неотъемлемой частью настоящего договора. Дополнительные медицинские услуги при необходимости их оказания предоставляются на основании отдельно заключаемого договора.
2.1.10. По окончании работ (оказания платных медицинских услуг) выдать Потребителю акт гарантийный талон на качество оказанных услуг (Приложение № 2 к договору).
2.1.11. Предоставить в доступной форме информацию о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
2.2. Исполнитель вправе:
2.2.1. Отказаться от исполнения настоящего договора в случае невыполнения Потребителем рекомендаций медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу.
2.2.2. При выявлении противопоказаний к оказываемым услугам отказать Потребителю в проведении лечебно-диагностических процедур.
2.3. Потребитель обязуется:
2.3.1. Оплатить стоимость предоставляемых Исполнителем медицинских услуг, указанных в Приложении № 1 (перечень оказываемых услуг) настоящего договора в сроки и в порядке, которые определены настоящим договором.
2.3.2. Предоставить Исполнителю данные предварительных исследований и консультаций специалистов, проведенных вне медицинской организации Исполнителя (при их наличии), а также сообщить все известные сведения о состоянии своего здоровья, в том числе об аллергических реакциях на лекарственные средства, о заболеваниях и иных факторах, которые могут повлиять на ход лечения.
2.3.3. Ознакомиться с порядком и условиями предоставления медицинских услуг по настоящему договору.
2.3.4. Выполнять все медицинские предписания, назначения, рекомендации Исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе, назначенного режима лечения.
2.3.5. В письменной форме дать свое информированное добровольное согласие или согласие своего законного представителя на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства.
2.3.6. Соблюдать график назначенных явок на прием к лечащему врачу и другим специалистам, а при невозможности явки по уважительной причине предупредить об этом Исполнителя (лечащего врача) в разумный срок.
2.4. Потребитель имеет право:
2.4.1. Получать информацию об Исполнителе и предоставляемых им медицинских услугах.
2.4.2. На выбор врача, оказывающего необходимые медицинские услуги.
2.4.3. Отказаться от исполнения настоящего договора при условии оплаты Исполнителю фактически понесенных им расходов.
2.5. Потребитель дает свободно, своей волей и в своем интересе согласие на обработку необходимых персональных данных в объеме и способами, указанными в Федеральном законе от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» для целей исполнения Исполнителем обязательств по настоящему договору, а также для защиты жизни, здоровья или иных жизненно важных интересов Потребителя.
- Стоимость медицинских услуг и порядок расчетов
3.1. Стоимость услуг, оказываемых по настоящему договору, определяется в соответствии с действующим Прейскурантом платных медицинских услуг, утвержденным Исполнителем (без НДС, согласно п.2 ст. 149 НК РФ) и составляет ___________________________________ рублей (сумма цифрами и прописью).
3.2. Оплата услуг осуществляется Потребителем в порядке 100-процентной предоплаты, либо авансовым платежом не менее 50% от стоимости с последующим окончательным расчетом при получении медицинской услуги в полном объеме, путем внесения наличных денежных средств или с использованием платежных банковских карт по выбору Потребителя в кассу Исполнителя (либо перечислением денежных средств на расчетный счет Исполнителя).
3.3. Потребителю в соответствии с законодательством Российской Федерации выдается документ, подтверждающий произведенную оплату предоставленных медицинских услуг (контрольно-кассовый чек, квитанция или иной бланк строгой отчетности (документ установленного образца)).
3.4. Стоимость услуг может меняться как в меньшую, так и в больщую сторону вследствие уточнения диагноза, коррекции лечения. При этом, в случае заключения дополнительного соглашения или отдельного договора на предоставление дополнительных платных медицинских услуг согласно п. 2.1.6 договора их стоимость определяется по Прейскуранту платных медицинских услуг, действующему на момент заключения дополнительного соглашения или отдельного договора.
3.5. В случае если по каким-либо причинам, не зависящим от волеизъявления Сторон, объем оказываемых Потребителю услуг, предусмотренный настоящим договором, сократится либо оказание услуг в рамках настоящего договора на каком-либо этапе лечения окажется невозможным, Стороны подписывают соглашение, являющееся неотъемлемой частью настоящего договора, при этом с Потребителя удерживается сумма за фактически оказанные услуги. Остаток суммы, уплаченный Потребителем по настоящему договору, возвращается ему в момент окончательных расчетов.
3.6. В случае невозможности исполнения Исполнителем обязательств по настоящему договору, возникшей по вине Потребителя, в том числе при нарушении им медицинских предписаний, оплата медицинских услуг осуществляется в полном объеме.
- Ответственность сторон
4.1. За неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательств по договору Исполнитель несет ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации.
4.2. Вред, причиненный жизни или здоровью Потребителя в результате предоставления некачественной платной медицинской услуги, подлежит возмещению Исполнителем в соответствии с законодательством Российской Федерации.
4.3. Исполнитель не несет ответственности за оказание услуг в неполном либо меньшем объеме, чем предусмотрено настоящим договором, в случаях предоставления Потребителем неполной информации о своем здоровье в соответствии с п. 2.3.2 настоящего договора либо вызванных медицинскими показаниями, а также в случаях, предусмотренных п. 2.3.4, п. 2.3.6 настоящего договора.
4.4. Исполнитель не вправе без получения согласия Потребителя оказывать дополнительные услуги за плату. Потребитель вправе отказаться от оплаты таких услуг, а если они оплачены, вправе потребовать от Исполнителя возврата уплаченной суммы.
Согласие Потребителя на оказание дополнительных услуг за плату оформляется Исполнителем в письменной форме, если иное не предусмотрено законом.
4.5. При наличии в настоящем договоре условий, ущемляющих права Потребителя, которые могут повлечь причинение ему убытков, они подлежат возмещению Исполнителем в полном объеме в соответствии со статьей 13 Закона РФ от 7 февраля 1992 г. N 2300-I"О защите прав потребителей".
Требование Потребителя о возмещении убытков подлежит удовлетворению в течение десяти дней со дня его предъявления.
4.6. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение либо ненадлежащее исполнение своих обязательств по настоящему договору, если это неисполнение явилось следствием форс-мажорных обстоятельств (стихийные бедствия, эпидемии, военные действия, забастовки и т. п.), препятствующих выполнению обязательств по настоящему договору.
- Конфиденциальность
5.1. Стороны берут на себя взаимные обязательства по соблюдению режима конфиденциальности в отношении информации, полученной при исполнении настоящего договора.
5.2. Исполнитель обязуется хранить в тайне информацию о факте обращения Потребителя за оказанием платных медицинских услуг, состоянии его здоровья, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении (врачебная тайна).
- Порядок измененимя договора
6.1. В случае отказа Потребителя после заключения договора от получения медицинских услуг договор расторгается. Исполнитель информирует Потребителя о расторжении договора по инициативе Потребителя, при этом Потребитель оплачивает фактически понесенные Исполнителем расходы, связанные с исполнением обязательств по договору.
6.2. Все изменения и дополнения к настоящему договору, а также приложения и дополнительные соглашения являются действительными, если они составлены в письменной форме и подписаны обеими Сторонами.
- Перечень медицинских услуг
7.1. В соответствии с лицензией № ЛО41-01108-38/00323657 от 03.02.2017, выданной министерством здравоохранения Иркутской области, Исполнителем при оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной помощи организуются и выполняются услуги: при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по : рентгенологии; сестринскому делу, стоматологии, стоматологии ортопедической, физиотерапии; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи по : организации здравоохранения и общественному здоровью., ортодонтии: рентгенологии, стоматологии детской, стоматологии общей практики, стоматологии ортопедической, стоматологии терапевтической; стоматологии хирургической. При проведении медицинских осмотров , медицинских освидетельствований и медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие услуги: при проведении медицинских экспертиз временной нетрудоспособности, экспертизе качества медицинской помощи.
- Режим работы и иная информация об Исполнителе
8.1. Исполнитель - областное государственное автономное учреждление здравоохранения «Братская стоматологическая поликлиника № 3». Юридический адрес: 665730, Иркутская область, город Братск, ул. Зверева 12А, ОГРН: 1023800917337, дата присвоения ОГРН: 10.09.2002, ИНН: 3805101543, КПП: 380501001, Главный врач: Агеева Татьяна Римовна. Учредитель: Министерство здравоохранения Иркутской области. Сведения о регистрирующем органе по месту нахождения юридического лица : Межрайонная инспекция Федеральной налоговой службы № 17 по Иркутской области.
8.2. Режим работы Исполнителя: ежедневно, в будник дни с 08-00 час. до 20-00 час., в субботу - с 08-00 час. до 15-00 час. Выходной день - воскресенье. Электронная запись производится ежедневно с 08-00 час. Работа в праздничные дни осуществляется по приказу главного врача.
- Заключительные положения
9.1. До заключения настоящего договора Исполнитель в письменной форме уведомил Потребителя о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Потребителя.
9.2. Настоящий договор вступает в силу с момента его заключения и действует до полного исполнения обязательств Сторонами.
9.3. Во всем, что не предусмотрено настоящим договором, Стороны руководствуются действующим законодательством РФ.
9.4. Споры и разногласия, вытекающие из настоящего договора, разрешаются сторонами путем переговоров. В случае невозможности разрешения споров путем переговоров, рассматриваются судом в соответствии с правилами подсудности.
9.5. Настоящий договор составлен в двух идентичных экземплярах, по одному для каждой из Сторон.
9.6. Подписывая настоящий договор Потребитель подтверждает, что он (она) проинформирован о возможности получения медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи и ознакомлен с правилами и условиями оказания бесплатной медицинской помощи в рамках Программы Государственных гарантий, которая размещена на сайте учреждения www.sp3-bratsk.ru, сайте ТФОМС, стендах поликлиники на 1.2 этажах.
- 10. Реквизиты и подписи сторон
Исполнитель
ОГАУЗ «Братская стоматологическая поликлиника № 3» 665730, г. Братск, ж/р Энергетик, ул. Зверева, 12а
Главный врач_______________ Т.Р. Агеева |
Потребитель
ФИО__________________________ _______________________________ _______________________________ Адрес:_________________________ _______________________________ _______________________________ Телефон_______________________ Подпись:_______________________ |
Добровольное информированное согласие на получение платных медицинских услуг
Я, (Ф.И.О.) ______________________ паспорт серия______ номер_____________ кем и когда выдан___________________________________________
настоящим подтверждаю свое добровольное согласие на получение платных медицинских услуг в ОГАУЗ «БСП №3» в соответствии с договором на оказание платных медицинских услуг;
-мне разъяснено и понятно мое право на получение бесплатной медицинской помощи, в том числе схожих медицинских услуг, в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи;
-я ознакомлен(а) с перечнем, стоимостью, сроками и условиями оказания и порядком оплаты медицинских услуг;
- мне предоставлена информация о медицинском работнике, оказывающем платную услугу (профессиональное образование, квалификация);
- мне предоставлена информация о методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, возможных видах медицинского вмешательства, их последствиях, ожидаемых результатов и возможных осложнениях;
- в доступной мне форме проинформирован о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) исполнителя, в том числе назначенного режима лечения могут снизить качество предоставляемой медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья
Информацию до пациента довел:
[подпись, инициалы, фамилия врача]
[число, месяц, год]
Подпись пациента _______________, расшифровка подписи___________
Дата